Danh mục

Bảo hiểm y tế chi trả thế nào khi khám bệnh vượt tuyến?

Thứ năm, 10/07/2025 13:16

Nhiều người dân vẫn còn băn khoăn về quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám chữa bệnh vượt tuyến. Cụ thể, nếu đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc cấp ban đầu, nhưng khi cần thiết phải đến bệnh viện tuyến trên, liệu BHYT có còn đảm bảo quyền lợi như đi đúng tuyến hay không?

Theo quy định mới của Luật Khám bệnh, chữa bệnh, các cơ sở khám chữa bệnh được phân chia thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật: cấp ban đầu (tương đương tuyến huyện), cấp cơ bản và cấp chuyên sâu (trước đây gọi là 4 tuyến).

Trước đây, việc đi khám chữa bệnh vượt tuyến thường dẫn đến việc giảm mức hưởng BHYT. Tuy nhiên, theo quy định mới, một số trường hợp đặc biệt vẫn được hưởng tối đa mức chi trả của BHYT, tức là 100% mức hưởng ghi trên thẻ. Điều này cần lưu ý là không phải mọi trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến đều được hưởng mức chi trả tối đa này.

Chuyên gia của Bảo hiểm xã hội Hà Nội đã giải thích rõ hơn về quy định này. Đối với trường hợp người bệnh đi khám trái tuyến tại bệnh viện cấp chuyên sâu (trước đây là tuyến trung ương) mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ và phải nhập viện điều trị nội trú, họ sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi ghi trên thẻ BHYT. Tuy nhiên, nếu khám ngoại trú trái tuyến tại cấp chuyên sâu, BHYT sẽ không thanh toán.

BHYT, khám bệnh vượt tuyến

Khám vượt tuyến, người dân cần lưu ý chỉ điều trị nội trú mới được bảo hiểm y tế chi trả một phần nếu không có giấy chuyển tuyến; khám ngoại trú vượt tuyến thường không được thanh toán​ (Ảnh minh hoạ)

Tương tự, nếu người bệnh đi khám chữa bệnh tại bệnh viện cấp cơ bản (trước đây là tuyến tỉnh) khác ngoài tỉnh nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến, BHYT chỉ chi trả khi điều trị nội trú, với mức chi trả như đi đúng tuyến (thường là 80% hoặc 100% tùy theo quyền lợi ghi trên thẻ). Ngoài ra, các chi phí cùng chi trả khi đi trái tuyến sẽ không được cộng dồn để tính miễn cùng chi trả 6 tháng liên tục.

Theo quy định hiện hành, người bệnh đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế, trung tâm y tế hoặc bệnh viện cấp huyện (cấp ban đầu). Để điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương mà không thuộc diện được đi thẳng, người bệnh bắt buộc phải có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Giấy chuyển tuyến này sẽ đảm bảo người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT như đi đúng tuyến, bao gồm cả khám ngoại trú và điều trị nội trú.

Chuyên gia của Bảo hiểm xã hội Hà Nội cũng cho biết, có những trường hợp được phép đi thẳng tuyến trên mà không cần giấy chuyển tuyến và vẫn hưởng BHYT đầy đủ. Cụ thể:

Người mắc 62 bệnh lý đặc biệt: Theo quy định tại phụ lục 1 thông tư 01/2025, những trường hợp này có thể đến thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu và được hưởng BHYT như đi đúng tuyến.

Người mắc hơn 106 bệnh lý: Thuộc phụ lục 2 thông tư 01/2025, cộng thêm 62 bệnh ở phụ lục 1, có thể đi thẳng tuyến tỉnh và cũng được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

Trường hợp cấp cứu: Người bệnh có quyền đến bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào gần nhất, BHYT sẽ thanh toán đầy đủ như đi đúng tuyến.

BHYT, khám bệnh vượt tuyến

(Ảnh minh hoạ)

Hiện nay, chính sách thông tuyến cấp ban đầu đã được áp dụng trên toàn quốc. Điều này có nghĩa là người dân đăng ký BHYT tại các cơ sở y tế trước đây là tuyến huyện trở xuống có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trong cả nước và vẫn hưởng BHYT theo quy định.

Tuy nhiên, việc thông tuyến tỉnh mới chỉ áp dụng với điều trị nội trú. Nếu người dân khám ngoại trú tại tuyến tỉnh khác mà không có giấy chuyển tuyến, BHYT sẽ không thanh toán.

Do đó, để tránh bị từ chối thanh toán, người bệnh nên tìm hiểu kỹ quyền lợi BHYT trước khi đi khám chữa bệnh. Nếu bệnh cần điều trị chuyên sâu, việc xin giấy chuyển tuyến là cần thiết để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, cả nội trú và ngoại trú.

Khi đi vượt tuyến, người dân cần lưu ý: chỉ điều trị nội trú mới có thể được BHYT chi trả một phần nếu không có giấy chuyển tuyến; khám ngoại trú vượt tuyến thường không được thanh toán. Những trường hợp thuộc danh mục bệnh đặc biệt hoặc cấp cứu thì được phép đi thẳng tuyến trên và hưởng BHYT như đi đúng tuyến.

T.Hà (Theo Thương Hiệu và Pháp Luật)

Tin được quan tâm

Phường giữ kỷ lục có mật độ dân số cao nhất Việt Nam: Gấp 10 lần Singapore, giá đất vượt ngưỡng hơn 500 triệu/m2

Với mật độ hơn 88.000 người/km2, phường này hiện giữ kỷ lục mật độ dân số cao nhất Việt Nam.
Kiến thức 3 ngày, 24 giờ trước

Những con giáp nào cần thận trọng Thứ Sáu, ngày 29 tháng 8, tức ngày mùng 7 tháng 7 âm lịch?

Thứ sáu, ngày 29 tháng 8, tức ngày mồng 7 tháng 7 âm lịch, tương ứng với năm Tỵ, tháng Giáp Thân và ngày Canh...
Đời sống số 3 ngày, 14 giờ trước

Từ nay, người điều khiển xe máy sẽ bị CSGT xử phạt tới hơn 10.000.000 đồng nếu không đáp ứng điều kiện này

Từ đầu năm 2025, nhiều lỗi vi phạm giao thông được tăng mức xử phạt. Người dân cần nắm để tránh vi phạm sẽ phải...
Kiến thức 2 ngày, 9 giờ trước

Người nghỉ hưu trước năm 1995 sẽ hưởng đặc quyền lớn khi chính thức tăng lương hưu lần 3, cụ thể là?

Một nhóm đối tượng hưu trí sẽ được điều chỉnh tăng lương hưu lần thứ ba theo Luật BHXH 2024.
Tin trong ngày 2 ngày, 10 giờ trước

Tịch thu xe máy với những lỗi vi phạm giao thông sau, hàng triệu người điều khiển phương tiện lưu ý

Có những lỗi vi phạm giao thông tưởng nhỏ nhưng sẽ bị tịch thu xe máy, khi tham gia giao thông người điều khiển phương...
Kiến thức 2 ngày, 9 giờ trước

Sao Việt 28/8: Siêu mẫu Minh Tú bị đứt dây chằng gối; Diệp Lâm Anh đón sinh nhật bên bạn trai kém 11 tuổi

Tin sao Việt 28/8/2025: Sau Ninh Dương Lan Ngọc, đến lượt Minh Tú phải rời Sao nhập ngũ do gặp chấn thương. Ca sĩ Diệp...
Chuyện làng sao 3 ngày, 15 giờ trước

Tin cùng mục

Hướng dẫn chi tiết cách tính tiền bảo hiểm xã hội một lần theo quy định mới nhất

Nhiều người lao động quan tâm đến cách tính tiền bảo hiểm xã hội (BHXH) một lần để có thể chủ động dự trù tài...
Tin trong ngày 20 giờ, 58 phút trước

Loại cá dễ bị nhầm với cá chép, hóa ra là đặc sản nghìn năm: Giá nửa triệu/kg khách vẫn tranh nhau đặt mua

Loại cá này xuất hiện tại Tuyên Quang, Lào Cai, Hà Giang và từng là một trong 5 loại cá tiến Vua trước đây.
Kiến thức 20 giờ, 16 phút trước

Lão nông dân phát hiện 3 cây gỗ quý hơn 1.000 năm tuổi trong vườn nhà: Thương gia hỏi mua hơn 900 tỷ vẫn không bán

Biết được vườn nhà có trồng cây gỗ quý hiếm, ông cụ Trung Quốc đã tình nguyện giao lại cho chính quyền để nghiên cứu...
Kiến thức 21 giờ, 35 phút trước

Mười vị trí nốt ruồi may mắn trên khuôn mặt phụ nữ tượng trưng cho điều gì?

Nốt ruồi trên khuôn mặt phụ nữ có thể phản ánh vận mệnh và tài lộc của họ, một số người còn coi đó là...
Đời sống số 21 giờ, 39 phút trước

Sắp có thay đổi lớn khi rút tiền tại quầy giao dịch ngân hàng, hàng triệu người dân chú ý

Hiện tại, nhiều nhân viên ngân hàng kiểm tra thông tin khách hàng bằng mắt thường. Nhưng trong tương lai gần, việc xác minh sẽ...
Kiến thức 21 giờ, 44 phút trước

Đây là trường đại học rộng nhất Việt Nam, có hơn 500 giáo sư, phó giáo sư và trên 1.800 tiến sĩ

Hiện trường đại học này có số giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ đang công tác hoặc tham gia làm việc nhiều nhất cả...
Tin trong ngày 21 giờ, 50 phút trước

Tin mới cập nhật

8 tư thế chụp ảnh toàn thân, học ngay để có đôi chân dài miên man và những bức ảnh toàn thân tuyệt đẹp

Đối với nhiều người, chụp ảnh toàn thân có thể là một thử thách. Nếu không cẩn thận, bạn rất dễ bị lùn hoặc mất...
Kiến thức 19 phút trước

Mức đóng BHYT hộ gia đình thay đổi kể từ 1/7/2025: Người thứ 5 trở đi sẽ được miễn phí?

Có nhiều thông tin cho rằng khi tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, từ thành viên thứ 5 trở đi sẽ...
Kiến thức 1 giờ, 3 phút trước

Gỗ quý 50 tỷ đồng bị đem bổ ra làm 'chuồng lợn', nhóm lửa, nhiều người 'đốt' đi cơ hội làm giàu mà không hề hay biết

Ngày nay, loại gỗ này được coi là "vàng trắng" và "vua của các loại gỗ", có giá trị lên đến hàng chục tỷ đồng....
Kiến thức 1 giờ, 22 phút trước

9 quy tắc tiết kiệm tiền mà người giàu tuân theo, còn người nghèo thì không

Lý do khiến người giàu giàu có, ngoài năng lực và may mắn, quan trọng hơn là họ biết cách quản lý tài chính và...
Kiến thức 1 giờ, 22 phút trước

Khi bạn lớn lên, bạn sẽ hiểu rằng dù mối quan hệ có tốt đến đâu thì bạn cũng không nên cho người thân sống trong nhà mình

Bạn không thể chọn người thân của mình, nhưng bạn nên giữ khoảng cách với họ.
Kiến thức 1 giờ, 24 phút trước

5 ngành nghề bị 'gán thẻ đỏ' ít cơ hội việc làm, ra trường dễ thất nghiệp

Lựa chọn nghề nghiệp trong tương lai là việc rất quan trọng mang tính bước ngoặt trong cuộc đời. Khi đưa ra quyết định lựa...
Tin trong ngày 2 giờ, 32 phút trước

Xây nhà riêng năm 2025 cần nắm quy định mới kẻo bị phạt lên đến 140 triệu đồng

Xây dựng nhà ở riêng lẻ là nhu cầu phổ biến và thiết yếu. Tuy nhiên, nếu người dân không tìm hiểu kỹ quy định...
Kiến thức 2 giờ, 53 phút trước

Vượt qua vận rủi! Tuần tới sẽ là một tuần thịnh vượng hơn cho các con giáp, với nhiều cơ hội kiếm tiền

Xin chúc mừng! Ba con giáp này sẽ có tài lộc bất ngờ vào tuần mới. Chúc bạn may mắn và hạnh phúc.
Đời sống số 2 giờ, 59 phút trước

'Viếng mộ không mang theo ba người, muôn đời phú quý', vì hậu thế, lời khuyên của tổ tông không phải chuyện đùa

Câu nói “Ra mộ không mang theo ba người, muôn đời phú quý” nghe có vẻ giống một câu răn dạy, thuộc loại phong tục...
Đời sống số 2 giờ, 21 phút trước

Tử vi ngày 31/8/2025 của 12 con giáp: Tuổi Sửu ăn nên làm ra, Dần gặp rắc rối trong công việc

Cùng xem tử vi dự đoán gì về vận mệnh, tình duyên, cuộc sống,... của 12 con giáp trong ngày 31/8/2025.
Đời sống số 9 giờ, 56 phút trước